Propuesta de Intervención

Elección y aplicación de la técnica o instrumentos

Las técnicas utilizadas fueron la entrevista y evaluación multiaxial

Análisis de los resultados.

Según la información obtenida en la entrevista inicial y en la historia clínica se hace el diagnostico multiaxial

Diagnostico Multiaxial

Eje I: Trastornos Clínicos

Código diagnostico        Nombre DSM-IV

F10.51                     Trastorno psicótico inducido por alcohol, con ideas delirantes [291.5]

F10.52                     Trastorno psicótico inducido alcohol, con alucinaciones [291.3]

F12.51                     Trastorno psicótico inducido por cannabis,  con ideas delirantes  [292.11]

F12.52                     Trastorno psicótico inducido por cannabis, con alucinaciones [292.12]

F11.51                     Trastorno psicótico inducido por opiáceos,  con ideas delirantes[292.11]

F11.52                     Trastorno psicótico inducido por opiáceos, con alucinaciones. [292.12]

Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso Mental

Código diagnostico         Nombre DSM-IV

F10.8                                  Trastorno de ansiedad inducido por alcohol[291.8]

F12.8                                  Trastorno de ansiedad inducido por cannabis[292.89]

F19.8                                  Trastorno de ansiedad inducido por otra sustancia [292.89]

F60.2                                  Trastorno antisocial de la personalidad [301.7]

Eje III  Enfermedades médicas

Código de diagnóstico   Nombre CIE 10

H46–H48                            Trastornos del nervio óptico y de las vías ópticas

Eje IV  Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al ambiente social: tiene dificultad para adaptarse a la ciudad donde vive, problemas en la convivencia.

Problemas laborales: constantes ausencias en su trabajo y dificultad para relacionarse con sus  compañeros de oficina

Eje V  Evaluación de la actividad global

Escala de Evaluación de la actividad global

Puntuación                        35  En el ingreso.

Informe

El motivo de consulta, la enfermedad actual del paciente, los antecedentes personales, los antecedentes personales  mórbidos y  la exploración psicopatológica  arrojan que el paciente presenta un trastorno psicótico inducido por sustancias, específicamente por alcohol, cannabis y opiáceos, con ideas delirantes y alucinaciones, un trastorno de ansiedad inducido por sustancias, un trastorno antisocial de la personalidad, un trastornos del nervio óptico y de las vías ópticas a demás presenta problemas relativos al ambiente social y problemas laborales.